Рак груди

Статья описана в ознакомительных целях!

Рак груди — это одно из наиболее распространенных заболеваний, которое требует незамедлительного лечения и дальнейшего внимательного наблюдения. Отсутствие своевременного лечения приводит к развитию осложнений, ранней инвалидизации молодого трудоспособного женского населения, а в некоторых случаях заканчивается летальным исходом.

 Рак груди – злокачественная опухоль, которая возникает из эпителиальной ткани молочной железы и характеризуется быстрым прогрессированием, нарушением качества жизни.

Онкологические заболевания занимают второе место по распространенности в нашей стране. Борьбе с ними посвящены различные врачебные конференции, санитарно-просветительная работа и специальные профилактические дни. 4 октября признано во всем мире днем борьбы с онкопатологией.

Распространенность и группы риска

Чаще развивается рак груди у женщин, проживающих в странах Западной Европы, Северной Америке и Новой Зеландии. Реже он встречается среди населения Африки и Азии. Жизнеугрожающее заболевание вышло на первый план по показателям смертности от онкологии среди лиц женского пола.

Самое частое онкологическое заболевание у женщин – рак груди. Он занимает второе место по распространенности среди всех злокачественных опухолей и остается одной из актуальных медицинских проблем. Онкологические заболевания этой локализации развивается не только у женщин, но и мужчин и занимают в структуре заболеваемости 0,3%. Лечение и диагностика в этом случае не отличается для лиц обоих полов.

Причины

Не выявлено единой причины, которая способна вызывать рак молочных желез. Заболевание признано полиэтиологичным и может развиваться, как при мутации в генах и генетической предрасположенности, так и носить спорадический характер.

Среди факторов риска наибольшее значение имеют:

• большой стаж курения;
• чрезмерное употребление спиртных напитков;
• случаи рака груди у близких родственников;
• наличие гормональных дисплазий, в том числе фиброзно-кистозной мастопатии;
• высокая частота абортов, бесплодие, невынашивание беременности;
• раннее и позднее начало первых менструаций.

Доказано влияние повышенных эстрогенов на развитие онкопатологии в молочных железах, поэтому к факторам риска также можно отнести избыточную массу тела (высокий ИМТ), ожирение и метаболические расстройства различного характера.

Признаки

Клинически выделяют несколько форм рака груди. Опухоль может быть представлена узловым образованием, диффузно-инфильтративной (отечной формой), либо локализованным поражением сосковой области, как при раке Педжета.

Наиболее распространенные признаки рака груди у женщин включают:

• обнаружение опухоли в молочной железе при пальпации;
• каменистая плотность образования;
• отсутствие возможности смещения опухолевого узла по отношению к окружающим тканям, либо небольшая его подвижность;
• безболезненность образования при пальпации;
• кожа над опухолью может быть втянута, что представляет собой «симптом умбиликации»;
• изменение кожных покровов по типу «лимонной корки» над областью поражения;
• выделения из соска кровянистого, гнойного характера;
• наличие увеличенных лимфатических узлов в подмышечной области.

С прогрессией заболевания симптомы рака груди становятся все более выраженными. К ним присоединяется ухудшение общего состояния со снижением массы тела, общей слабостью, диспепсическими расстройствами. Нередко присоединяется болевой синдром в области позвоночника, что обусловливается метастазированием из первичного очага в костную ткань.

Признаки запущенных форм раковых опухолей обычно представлены:

• заметной при визуальном осмотре деформацией молочных желез;
• присутствием явлений отека и лимфостаза;
• кожа в области опухоли может быть гиперемированной и горячей наощупь;
• в случае прорастания патологического образования в кожные покровы появляются длительно незаживающие язвы с гнойным отделяемым;
• возникновением боли в области первичного очага в результате вовлечения в процесс сосудистых и нервных волокон;
• повышением температуры при присоединении инфекции;
• плотным конгломератом лимфатических узлов в области подмышечной впадины;
• гипертрофией надключичных лимфатических узлов;
• нарушением менструального цикла, связанным с гормоночувствительной опухолью.

В особую клиническую форму выделен рак Педжета, который проявляется поражением соска с появлением сухих, либо мокнущих корочек, выраженным зудом, гиперемией. При прогрессии заболевания сосок уплощается, а опухолевый процесс все больше захватывает окружающие ткани и распространяется вглубь молочной железы. На поздних стадиях возможно образование плотного опухолевого узла в толще груди, а также изъязвлений кожных покровов в области соска, пораженных лимфоузлов. Для рака Педжета характерно позднее развитие регионарного метастазирования.

Метастазирование опухолевого клона происходит гематогенным и лимфатическим путем. Чаще всего метастазы обнаруживаются в легких, позвоночнике, печени, головном мозге.

Даже в случае явных клинических признаков не все женщины своевременно обращаются за медицинской помощью, а длительное время продолжают лечение малоэффективными народными методами. Позднее обращение значительно ухудшает прогноз заболевания.

Стадии

Злокачественное новообразование молочной железы кодируется в системе МКБ, как С50. Стадирование опухолевого процесса проводится в соответствии с системой TNM, где:

• T (tumor) представляет собой размеры первичного очага, от которых зависит подразделение на подтипы a, б, с;
• N (nodulus) отвечает за вовлечение и патологическое изменение лимфатических узлов;
• M (metastasis) указывает на наличие отдаленных метастаз, которые могут находиться в легких, плевре, костях, брюшине. Также выделяют кожные вторичные опухоли. М1 в диагнозе, независимо от локализации поражения, свидетельствует о 4 стадии рака.

При Т1а узел имеет размер не более 5 мм, а при Т1с достигает 20 мм. Т4 также имеет несколько подтипов: а, б, с, d. Т4d определяет диффузно-отечную форму раковой опухоли.

Поражение региональных лимфатических узлов (N) может происходить в следующих клинических вариантах:

1. Задействованы смещаемые лимфоузлы на стороне опухолевого узла.

2. Конгломерат лимфатических узлов на стороне поражения, которые спаяны между собой.

3. Поражение подключичных и парастернальных лимфоузлов независимо от стороны.

Метастазирование при раке молочных желез происходит всеми известными путями, но наиболее часто лимфатическим. Поражение метастазами отдаленных органов и систем свидетельствует о запущенности процесса и затрудняет лечение заболевания.

Рак груди 1 стадии характеризуется размерами первичной опухоли не более 20 мм в наибольшем возможном измерении, минимальным вовлечением в процесс лимфоузлов и отсутствием отдаленных метастаз.

Для 2 стадии характерны размеры первичного очага равные 20-50 мм в наибольшем сечении, множественное поражение регионарных лимфоузлов и отсутствие отдаленных метастаз.

Для 3 и 4 стадии характерно присутствие множественных метастаз в регионарные лимфоузлы и вовлечение в патологический процесс отдаленных органов.

В отдельную группу объединены опухоли характеризующиеся 0 стадией, то есть ростом на месте без инвазии в подлежащие ткани и метастазирования.

От стадии заболевания напрямую зависят возможность лечения и его эффективность.

Диагностика и лечение

Главная задача диагностики – раннее выявление онкологического процесса, которая в первую очередь зависит и от самой женщины. Раз в месяц рекомендовано проводить самостоятельный осмотр молочных желез перед зеркалом с заведенной за голову рукой, последовательно с каждой стороны. Условно для облегчения диагностики и выявления точной локализации опухолевого процесса используют деление груди на 4 сектора (квадранта), поэтому удобнее проводить осмотр по часовой стрелке, начиная с верхнего-наружного квадранта. В последнюю очередь осматривается и пальпируется подмышечная область.

Выявление в любом квадранте груди плотного, либо мягко-эластичного новообразования требует немедленного дообследования в условиях медицинского учреждения.

Решающее значение для своевременной диагностики имеют инструментальные методы, среди которых специалисты наиболее часто обращаются к следующим исследованиям:

• рентгенологическая, либо цифровая маммография;
• ультразвуковое сканирование тканей молочной железы;
• магнитно-резонансная томография, которая в последние годы приобретает все большую популярность среди женщин.

Рак груди на маммографии выглядит, как опухоль с лучистым контуром. В некоторых случаях может выявляться кистозное образование, которое требует проведения дополнительной ультразвуковой диагностики.

УЗИ молочных желез выявляет локализацию, размеры и структуру опухоли. Сонографически рак может быть представлен:

• плотным опухолевым образованием;
• кистозной структурой, которая имеет размытый контур и вертикальную ориентацию, а также пристеночный компонент;
• явлениями разлитого воспаления при рожистоподобной форме опухоли.

Магнитно-резонансная томография отличается высокой диагностической точностью и отсутствием лучевой нагрузки при проведении, но не распространена в клиниках из-за высокой стоимости обследования. Показания к проведению МРТ включают:

• возрастную категорию пациентов младше 30 лет;
• генетические мутации BRCA1, 2;
• невозможность проведения маммографии из-за повышенной плотности тканей молочных желез;
• установленные импланты молочных желез;
• дольковый рак in situ.

При подтверждении факта наличия опухолевого узла в обязательном порядке проводится биопсия патологического новообразования, либо лимфатического узла. Она может быть осуществлена, как под контролем УЗИ-аппарата, так и пальпаторно. Гистологическое исследование определяет вид опухоли и дает 100% подтверждение онкологического диагноза.

Важное значение имеет обследование женщины на генетические мутации в генах BRCA-1 и BRCA-2 при наличии в семье случаев рака молочной железы.

Для исключения отдаленного метастазирования проводят такие обследования, как:

• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости;
• для исключения сочетанных форм рака половой системы и груди назначают УЗИ малого таза;
• рентгенографическое обследование легких, которое помогает исключить метастазы;
• сцинтиграфия костей скелета для обнаружения очагов в позвоночнике и других костных структурах;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием радионуклидных препаратов.

Новое слово в диагностике раковых опухолей, при затруднении в установлении первичного очага, а также подтверждения распространенности процесса – позитронно-эмиссионная томография. Она проводится в условиях онкологических центров и заключается в способности опухолевых тканей поглощать радионуклидные препараты. Контраст вводится внутривенно после того, как специалист убедится в том, что у пациента не нарушена фильтрационная способность почек. Для этого за день до процедуры проводится биохимическое исследование крови и определяются уровни креатинина, мочевины. Далее обследование напоминает проведение МРТ.

Электрокардиограмма (ЭКГ) проводится всем пациентам, проходящим лечение противоопухолевыми лекарственными средствами, из-за подтвержденной кардиотоксичности многих из них.

Не менее значимы лабораторные исследования, которые позволяют оценивать состояние организма в ходе терапии. Диагностическую ценность имеют следующие обследования:

• общий анализ крови, в котором происходят выраженные изменения при проведении химио- и радиотерапии (нейтропения, анемия и др.);
• биохимический анализ крови, благодаря которому можно оценить токсическое влияние химиотерапевтических препаратов и облучения;
• коагулограмма важна при планировании хирургического и гормонального лечения;
• анализы на онкомаркеры позволяют своевременно выявить рецидивную опухоль, либо сочетанные формы рака.

При гормонозависимых онкологических опухолях женщинам в период климакса рекомендуется провести анализы на уровни фоликуллостимулирующего гормона, эстрадиола. Данные исследования помогают в дальнейшем планировании гормональной терапии.

Своевременная и ранняя диагностика позволяет добиться значительных успехов в лечении рака груди. Выбор варианта лечения во многом зависит от нескольких факторов:

• состояние пациента на момент установки диагноза;
• наличие сопутствующей декомпенсированной патологии сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем;
• распространенность процесса;
• выявлена ли опухоль впервые, либо она является рецидивной;
• гормональная чувствительность опухоли.

Лечение злокачественных новообразований груди проводится в соответствии с мировыми стандартами и может быть проведено хирургически, либо консервативно.

Объем хирургической операции также определяет размер и распространенность опухоли, ее локализация. Наиболее часто используют следующие варианты:

• радикальная мастэктомия по Маддену с удалением регионарных лимфатических узлов;
• секторальная резекция молочной железы.

Выполнение радикальной мастэктомии включает полное удаление молочной железы с опухолевым узлом в ней и групп лимфоузлов. Орган, удаленный в ходе операции, отправляют на послеоперационной гистологическое исследование, во время которого окончательно устанавливается стадия патологического процесса, проводится подсчет пораженных метастазами лимфатических узлов. Определение гормонального статуса опухоли позволяет правильно назначить дальнейшее лечение.

Часто лечение включает в себя проведение химиотерапии, которая может быть:

• неоадъювантной, т.е. до операции. Она направлена на уменьшение размера опухоли и соответственно повышение эффективности хирургического вмешательства;
• адъювантной, которую проводят после удаления первичного очага для профилактики возможного рецидива.

Заболевание дает хороший ответ на радиологическое лечение, которое заключается в облучении опухоли, либо послеоперационного рубца в определенных дозах. Также в зону облучения попадает область регионарных лимфатических узлов.

В некоторых случаях, когда проведение операции невозможно, а опухоль гормонально активна, назначается гормональная терапия. В группу этих лекарственных средств включены: анастрозол, тамоксифен, гозерелин. Назначение гормональной терапии оправдано также для женщин, которые не достигли периода менопаузы, для предотвращения выработки эстрогенов яичниками, что может способствовать росту рецидивных опухолей.

При распространенном варианте заболевания важное значение занимает противоболевая терапия, которая подбирается в соответствии с выраженностью болевого синдрома. Сила боли оценивается врачами с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), градация по которой происходит от 0 до 10 баллов. Наивысшая отметка свидетельствует о высокой выраженности болевого синдрома, невозможности пациента самостоятельно себя обслуживать. Для обезболивания онкологических пациентов используются следующие препараты:

• нестероидные противовоспалительные средства (кетонал, кетопрофен и др.);
• трамадол;
• наркотические анальгетики в различных лекарственных формах (морфин).

При невозможности перорального приема лекарственных средств, используют инъекции, либо медицинские пластыри. Дозировку препарата подбирает только лечащий врач, поскольку неправильное лечение болевого синдрома может вызвать развитие некурабельного случая, устойчивого к обезболиванию даже морфином.

Присутствие костных метастаз требует назначение препаратов из группы бисфосфанатов, к которым относятся золедроновая кислота, зомета и другие.

Последние стадии онкологической патологии, как правило. требуют гормональной поддержки. Чаще всего для этих клинических случаев используется дексаметазон в инъекционной форме.

Лечение онкологические пациентов безусловно должно включать симптоматическую терапию при развитии осложнений после основных методов. К ней относят:

• профилактику и контроль за нейтропенией (лейкостим, филграстим);
• лечение анемии;
• борьба с диспепсическими расстройствами в ходе химио- и лучевой терапии (ондансетрон, церукал);
• профилактику остеопороза (витамин Д в дозировке, подобранной лечащим врачом);
• лечение и профилактику лимфостаза (массаж, ношение компрессионного рукава).

Возможности современной терапии раковых опухолей молочных желез обуславливают высокую эффективность в борьбе с этим заболеванием. Они позволяют большинству женщин вернуться после лечения к обычной жизни без каких-либо ограничений.

Для многих женщин важным остается и эстетический аспект, который возникает после окончания лечения. Сегодня разработано множество вариантов реконструктивных операций молочных желез, которые позволяют без вреда здоровью восстановить первоначальный вид груди. Реконструкция может быть ранней и отсроченной, что зависит от объема первой операции и течения реабилитационного периода у женщины.

В других случаях восстановление эстетической составляющей возможно при использовании специального коррекционного белья и протеза молочной железы.

При развитии онкологических заболеваний этих локализаций лечащий врач оформляет документы на инвалидность в соответствии с законодательными актами. После установления группы инвалидности для пациента могут быть выделены средства реабилитации и составлена индивидуальная программа. В ней отражают нуждаемость пациента в посторонней помощи, дополнительных медицинских предметах (лиф с креплениями, протез, компрессионный рукав и др.), а также возможность получения санаторно-курортного лечения.

Запущенные стадии с выраженным нарушением качества жизни требуют оформления пациенту паллиативного статуса. Такие пациенты наблюдаются специальными социальными службами, имеют право на нахождение в паллиативных отделениях и хосписах. Служба наблюдения за ними помогает в купировании негативных симптомов онкологических заболеваний, а также оказывает духовную и психологическую поддержку.

Прогноз

Сегодня прогноз рака груди – благоприятный, так как большинство опухолей выявляются на ранних стадиях и своевременно подлежат лечению. Еще 7 лет назад онкологические новообразования груди на поздних стадиях обнаруживались у 40% пациентов, на сегодняшний день этот показатель намного ниже благодаря современным методам диагностики.

Успехи в лечении доказаны многочисленным исследованиями, которые установили 10-летнюю выживаемость при раке груди равную приблизительно 83%. Показатели 5-летней выживаемости представлены еще большим процентом случаев успешного хирургического и консервативного лечения.

Профилактика

Профилактические мероприятия в отношении онкологических заболеваний молочных желез условно разделяют на 2 группы: первичные и вторичные. Первичная профилактика предусматривает онкологический скрининг у женщин старше 35 лет, ежегодное посещение врача-гинеколога, самодиагностику. Все методы направлены на выявление ранних форм злокачественных новообразований молочных желез.

Один из ведущих профилактических методов – скрининговое обследование, которое достоверно снижает летальность, особенно у женщин старшей возрастной категории. Основа выявления начальной стадии рака груди – маммография, использующаяся в качестве скрининга у женщин старше 35 лет. При отсутствии патологических изменений в тканях молочных желез ее проводят 1 раз в 2 года. Женщинам из групп риска, при наличии предраковых заболеваний маммографическое обследование может назначаться ежегодно.

Пациенткам до 35 лет при наличии генетической предрасположенности, гормональных патологиях ежегодно назначается ультразвуковое исследование.

Вторичная профилактика – ряд мероприятий, направленных на предупреждение развития прогрессии заболевания у пациенток, ранее перенесших лечение рака молочных желез. Максимально рано выявить местный рецидив, а также контрлатеральную форму заболевания позволяют:

• диспансерное наблюдение, которое осуществляется по графику. В первый год женщина посещает лечащего врача ежеквартально, второй год после лечения – 1 раз в полгода, далее ежегодно;
• ежегодный маммографический контроль сохраненной молочной железы;
• УЗИ-контроль регионарных зон и области послеоперационного рубца при каждом посещении врача;
• проведение ПЭТ-обследования при подозрении на вторичное метастазирование;
• осмотры врача-гинеколога ежегодно, во время которых особое внимание уделяется женщинам, принимающим гормональную терапию тамоксифеном для предупреждения развития рака эндометрия.

Первичная, как и вторичная профилактика, предусматривает информирование женщин о пользе здорового образа жизни с соблюдением рациональной диеты, о важности поддержания гормонального статуса организма